Общие вопросы оперативной гинекологии
Гинекологический стационар
Хирургический инструментарий, шовный материал и технические средства
Микрохирургические приборы и инструменты
Приборы и инструменты для эндоскопических операций
Антисептика и асептика
Предоперационная подготовка гинекологических больных
Обезболивание в оперативной гинекологии
Факторы операционного риска
Экстрагенитальная патология и операционный риск
Премедикация
Обезболивание больших гинекологических операций
Интраоперационный мониторинг
Лекарственный анафилактический шок
Хирургические подходы к органам малого таза
Малые гинекологические операции
Зондирование матки
Расширение цервикального канала
Выскабливание слизистой оболочки матки
Пункция брюшной полости через задний свод
Операции при опухолях наружных половых органов
Операции при краурозе и лейкоплакии вульвы
Операции при заболеваниях большой железы преддверия влагалища
Удаление кондилом
Операции при опухолях и кистах влагалища
Рассечение шейки матки
Биопсия и удаление полипов шейки матки
Операции при прерывании беременности. Аборты
Особенности гемостаза при гинекологических операциях
Операция Эммета

Экстрагенитальная патология и операционный риск

Сердечнососудистые заболевания. Сердечно-сосудистые осложнения являются причиной 25—50% летальных исходов после внесердечных операций. Периоперационный инфаркт миокарда, отек легких, застойная сердечная недостаточность, аритмии и тромбоэмболии чаще всего являются причинами смерти этих больных.

Гипертоническая болезнь. Осложнения артериальной гипертензии в периоперационном периоде включают инфаркт миокарда, сердечную недостаточность, инсульт, острую почечную недостаточность, заболевания периферических сосудов.

Примерно у 2 5% больных во время наркоза наблюдают либо гипотензию, либо гипертензию вплоть до гипертонического криза, причем гипертензия сопровождается большим риском осложнений, чем гипотензия. Повышение АД на 50% от исходного или на 33% в течение 10 мин, а также подъем диастолического давления более 110мм рт. ст. увеличивают риск развития инфаркта миокарда.

Перед плановой операцией больные должны продолжать прием гипотензивных препаратов, назначенных терапевтом. Идеально, чтобы АД перед операцией было нормальным, но это не всегда возможно. Если повышение АД устойчиво, особенно в сочетании с поражением органов-мишеней, хирургическое вмешательство откладывают на несколько дней, пока не удается добиться его снижения. Возможна госпитализация в кардиологический стационар для достижения состояния компенсации.

При экстренных операциях адекватное управление глубиной анестезии, кардиологический мониторинг и использование вазоактивных препаратов снижают вероятность развития послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений, обусловленных нелеченной или плохо леченной гипертензией.

Ишемическая бапезнь сердца (ИБС). Главная задача анестезиолога во время анестезии у больных ИБС — поддержание в миокарде благоприятного баланса между доставкой и потребностью в кислороде.Нельзядопускатьзначительнойперегрузки объемом, так как это увеличивает напряжение стенки левого желудочка и может снизить субэндокардиальный кровоток.

Кроме того, необходимо иметь в виду, что у таких больных перед операцией должен быть достигнут уровень гемоглобина 90— 100 г/л из-за ограниченности коронарного резерва. Так, гематокрит менее 0,28 у больных с коронарной недостаточностью в значительной мере способствует развитию ишемии миокарда и сердечных осложненеий в послеоперационном периоде.

Инфаркт миокарда. Большинство послеоперационных инфарктов возникает на 2—3 -и сутки и сопровождается высокой летальностью (более 50%). Наличие загрудинных болей в послеоперационном периоде не характерно, так как многие больные получают наркотические анальгетики. Чаще инфаркт миокарда проявляется артериальной гипотензией или развитием приступов острой левожелудочковой недостаточности с отеком легких, аритмиями и потерей сознания.

Инфаркт миокарда, развившийся в последние 6 месяцев перед операцией, значительно увеличивает риск повторного инфаркта. В настоящее время частота его составляет 6% в течение 3 месяцев и 4% в течение 4—6 месяцев после предшествовавшего инфаркта миокарда. Если после предыдущего инфаркта миокарда прошло более б месяцев, то риск повторного инфаркта миокарда почти не отличается от риска возрастной группы. Современная терапия заболеваний сердца и интраоперационный мониторинг снижают риск этого осложнения.

Стенокардия. Стенокардия функциональных классов (ФК) 1 и 2 не относится к факторам риска. У больных со стенокардией ФК 3 риск аналогичен таковомуу больных инфарктом миокарда, развившимся за 6 месяцев до операции. Стенокардия ФК 4 вдвое увеличивает риск по сравнению со стенокардией ФК 3.

Клапанные пороки сердца. Стеноз аортального клапана — фактор высокого операционного риска, летальность достигает 13% при внесердечных операциях.

Митральный стеноз также является серьезным фактором риска. Даже небольшое увеличение объема циркулирующей крови приводит к значительным гемодинамическим осложнениям.

При недостаточности аортального или митрального клапана операционный риск в большей степени связан с сохранностью функции левого желудочка, чем с выраженностью недостаточности.

Аритмии. Нарушения ритма в периоперационном периоде отмечаются у 80% прооперированных больных, однако лишь 5% аритмий клинически значимы.

Наиболее частыми причинами их возникновения являются нарушения процессов метаболизма в миокарде во время операции (гипоксия, гиперкапния, повышение или снижение уровня калия).

Лечение направлено на устранение данных нарушений. При введении антиаритмических препаратов следует учитывать, что во время общей анестезии увеличивается период полураспада лидокаина, а применение новокаинамида в 10% случаев может привести к усугублению желудочковых аритмий вплоть до фибрилляции желудочков.

Общепризнанными противопоказаниями со стороны сердечно-сосудистой системы для проведения плановых оперативных вмешательств являются:

• инфаркт миокарда в течение б месяцев, предшествующих операции;
• декомпенсированная сердечная недостаточность;
• выраженный аортальный или митральный стеноз.

Болезни органов дыхания. Эти заболевания повышают операционный риск и увеличивают число осложнений, особенно после операции.

Общая анестезия приводит к снижению функциональной остаточной емкости легких в течение 1 недели после операции. Следствием этого может быть гиповентиляция, которая усугубляется болевым синдромом, нарушением кашлевого рефлекса и скоплением секрета в бронхах

Региональная анестезия (спинальная, эпидуральная, каудальная) реже приводит к развитию легочных осложнений.

Послеоперационные осложнения наблюдают у 50% больных с хроническими заболеваниями легких и у 70% больных, имеющих функциональные нарушения.

Ателектаз — наиболее частое осложнение, нередко сопровождающееся присоединением инфекции. У таких больных могут возникнуть бронхоспазм, отек легких, пневмоторакс, пневмонии.

Наиболее высокий риск осложнений имеют больные хронической обструктивной болезнью легких.

Курение в течение 2 0 лет и более также значительно увеличивает риск легочных осложнений. У больных бронхиальной астмой нередко развивается бронхоспазм. Кроме того, легочные осложнения чаще возникают у пациентов, болеющих хроническим бронхитом, нарушением жирового обмена, имеющих деформацию грудной клетки.

Срединный разрез вызывает осложнения со стороны органов дыхания чаще, чем поперечный.

Операция длительностью более 3,5 ч сопряжена с высоким риском легочных осложнений.

С целью профилактики развития легочной патологии во время операции и в послеоперационном периоде рекомендованы следующие мероприятия:

• отказ от курения как минимум за 8 недель до плановой операции;
• физиотерапия, улучшающая отхождение мокроты;
• прием бронходил ататоров с целью улучшения функции дыхания;
• ранняя активизация больных (увеличивает функциональную остаточную емкость легких на 10—20% и предотвращает застой мокроты);
• ограничение применения наркотиков в послеоперационном периоде во избежание угнетения дыхательного центра. Методом выбора является продленная эпидуральная анестезия.

Заболевания почек. При острых заболеваниях почек (пиелонефрит, гломерулонефрит) рекомендуется отложить плановую операцию до полного выздоровления. Исход оперативного вмешательства при хронических заболеваниях в большей степени обусловлен сохранностью концентрационной и азотвыделительной функции почек.

Острая и хроническая почечная недостаточность повышает операционный риск и летальность.

Наиболее частыми осложнениями у таких больных во время операции и в послеоперационном периоде являются:

• гиперкалиемия (38%). Помимо нарушения экскреции калия из-за почечной недостаточности развитию гиперкалиемии способствуют операционная травма, гемотрансфузии и повышенный катаболизм в послеоперационном периоде. Это осложнение может вызвать асистолию;
• нестабильность артериального давления с чередованием гипер- и гипотензии трудно поддается лечению, особенно при ограничении объема вводимой жидкости;
• замедленное заживление раны (40%). Операции на органах брюшной полости в 33% осложняются развитием раневых инфекций;
• послеоперационные гематомы области раны наблюдаются у 15% больных.

Заболевания печени. Острый гепатит любой этиологии является противопоказанием для плановой операции до полного выздоровления и нормализации лабораторных показателей. Больные с хронической печеночной недостаточностью при достаточной компенсации удовлетворительно переносят большинство операций. Все ингаляционные анестетики в той или иной степени снижают печеночный кровоток Минимальное воздействие на метаболизм печени оказывает изофлюран.

Сахарный диабет. Больные сахарным диабетом представляют собой сложную группу больных. Наиболее частыми осложнениями во время операции и в послеоперационном периоде являются гипергликемия, кетоацидоз, гиперосмолярные состояния, острые сердечно-сосудистые расстройства и сепсис. К группе наиболее высокого риска относятся больные с некомпенсированной гипергликемией (более 12 ммоль/л) и гиповолемией. Летальность в этой группе составляет около 33%- Экстренность операции также значительно увеличивает ее риск.

При плановых оперативных вмешательствах больных, получающих пероральные гипогликемические препараты, за сутки до операции переводят на простой инсулин. Во время операции и первые 4—6 ч после операции необходимо ежечасно контролировать уровень глюкозы крови. Дозу инсулина постоянно корригируют в зависимости от гликемии.

Классификация физического состояния больных по ASA.

В настоящее время существует множество классификаций анестезиологического риска и физического состояния больных перед операцией. Наиболее широкое распространение получила классификация, принятая американским обществом анестезиологов.

• Класс I — физически здоровые пациенты.
• Класс II — пациенты с умеренно выраженной системной патологией.
• Класс III — пациенты с выраженной системной патологией, ограничением активности, но без потери трудоспособности.
• Класс IV — пациенты с выраженной системной патологией, потерей трудоспособности, требующие постоянного лечения.
• Класс V — умирающие больные, которые без хирургической операции погибнут в течение 24 ч.

Экстренность. При экстренной операции символ «Э» добавляется к соответствующему классу.
В соответствии с классификацией больного относят к одному из пяти классов в зависимости от тяжести состояния. Оценка состояния коррелирует с периоперационной летальностью, хотя корреляция не является абсолютно точной.

Оперативная гинекология:

Факторы операционного риска
Экстрагенитальная патология и операционный риск
Премедикация
Обезболивание больших гинекологических операций
Интраоперационный мониторинг
Лекарственный анафилактический шок
Хирургические подходы к органам малого таза
Малые гинекологические операции
Зондирование матки
Расширение цервикального канала