Общие вопросы оперативной гинекологии
Гинекологический стационар
Хирургический инструментарий, шовный материал и технические средства
Микрохирургические приборы и инструменты
Приборы и инструменты для эндоскопических операций
Антисептика и асептика
Предоперационная подготовка гинекологических больных
Обезболивание в оперативной гинекологии
Факторы операционного риска
Экстрагенитальная патология и операционный риск
Премедикация
Обезболивание больших гинекологических операций
Интраоперационный мониторинг
Лекарственный анафилактический шок
Хирургические подходы к органам малого таза
Малые гинекологические операции
Зондирование матки
Расширение цервикального канала
Выскабливание слизистой оболочки матки
Пункция брюшной полости через задний свод
Операции при опухолях наружных половых органов
Операции при краурозе и лейкоплакии вульвы
Операции при заболеваниях большой железы преддверия влагалища
Удаление кондилом
Операции при опухолях и кистах влагалища
Рассечение шейки матки
Биопсия и удаление полипов шейки матки
Операции при прерывании беременности. Аборты
Особенности гемостаза при гинекологических операциях
Операция Эммета

Хирургический инструментарий, шовный материал и технические средства

В гинекологической хирургии используются как обычные хирургические материалы и инструментарий, так и специальные. Гинекологи во время операций обычно работают в глубине малого таза под контролем зрения, что определяет использование длинных инструментов, поскольку применение коротких в этих условиях затрудняет выполнение операций.

Инструментарий. Различают инструменты для разъединения тканей, расширения, захватывания, гемостаза, соединения тканей и вспомогательные (рис. 45,4б).

Для рассечения и разделения тканей применяются скальпели и ножницы. Скальпели бывают цельноштампованными и со съемными лезвиями. По характеру лезвия их разделяют на остроконечные и брюшистые, а по длине — на большие, средние и малые. Ножницы для рассечения тканей обычно используются с шарнирным соединением, как прямые, так и изогнутые в вертикальной и горизонтальной плоскостях, чаще тупоконечные.

Расширяющие и оттесняющие инструменты весьма многочисленны. Для расширения брюшной раны используются самодержащиеся зеркала различных конструкций, зеркала влагалищные и брюшные, различные крючки (острые, тупые, зубчатые Фольк-мана, пластинчатые Фарабефа и др.).

К инструментам для захватывания тканей и гемостаза относятся зажимы различных конструкций (Пеона, Кохера, Микули-ча) длинные, короткие, щипцы пулевые и щипцы Мюзо, корнцанги, абортцанги и др.

Инструменты для соединения тканей: иглодержатели различных конструкций (Гегара, Троянова, Матье); различные по длине, изогнутости и другим критериям иглы (режущая травматическая игла, атравматичные иглы — колющие, тупоконечные, лигатурные — Дешана, Купера и др.).

Выделяют серию вспомогательных инструментов: зажимы и цапки для операционного белья, различные шприцы, инъекционные и пункционные иглы, троакары и др.

Кроме перечисленных инструментов, выделяют специальные наборы инструментов для производства отдельных гинекологических операций. Так, для выскабливания слизистой оболочки матки и производства искусственного аборта необходимы влагалищные зеркала, подъемники, щипцы Мюзо, пулевые щипцы, маточный зонд, комплект расширителей Гегара, пинцеты, кюретки различных размеров, абортцанги. При многих гинекологических операциях в набор инструментов для их выполнения должны входить металлические катетеры, устройства для отсасывания жидкости и др.

Шовный материал. Для соединения тканей используется шовный материал, который должен обладать следующими качествами: легко проходить через ткани и не оказывать на них повреждающего действия; быть эластичным, гибким и прочным до образования рубца; распадаться и выводиться из организма не ранее образования рубца; давать возможность для точного, легкого и плавного завязывания узлов; не обладать аллергенным, тератогенным и токсическими эффектами, т.е. быть биосовместимым.

Существуют десятки видов шовного материала (шелк, капрон, кетгут, металлические скобки и др.).
Нити бывают монофиламентные (мононить) с однородной структурой и гладкой поверхностью и полифиламентные (полинить), состоящие из нескольких нитей (крученые, плетеные и комплексные с полимерным покрытием). Используются рассасывающиеся и нерассасывающиеся хирургические нити. К рассасывающимся относятся: кетгут, коллаген (животного происхождения); окцелон, кацелон и др.(растительного происхождения); викрил, максон, дексон и др.(синтетического происхождения).

Из нерассасывающихся нитей применяются: капрон (на основе полиамида), нейлон, лавсан, этибонд, мерсилен (на основе полиэфиров); пропилен, пролен, суржилен (на основе полиолефинов), полиуретановые нити и др. Шелковые нити являются медленно рассасывающимся материалом.

Хирургические нити из металлических сплавов (из нержавеющей стали) в гинекологической практике используются крайне редко.

Хирургический кетгут — рассасывающийся шовный материал животного происхождения бывает простым и хромированным. Простой кетгут удерживает прочность 7—10 дней, полностью рассасывается в течение 70 дней, а хромированный более резистентен к ферментам организма и полностью рассасывается через 90 дней.

Шелк считается стандартом оптимальных качеств хирургической нити, медленно рассасывается (от б месяцев до 1 года). Это связано с его прочностью и высокими манипуляционными (гибкость, эластичность) качествами, позволяющими ограничиться 2 узлами. Но он более реактогенен по сравнению с синтетическими материалами и обладает сорбционными качествами.

Синтетические рассасывающиеся нити (викрил, полидиокса-нон, окцелон и др.) создавались с целью устранения тех недостатков, которые присущи кетгуту. Они прочнее кетгута, вызывают незначительную реакцию тканей, более длительно сохраняют прочность в связи с более медленным рассасыванием (от 20 до 60 дней и позже). Но они обладают другими недостатками: потеря прочности в узле до 2—5% и необходимость более сложной его конфигурации.

Синтетические нерассасывающиеся нити (нейлоновые — эталон, нуролон, из полиэфирных волокон — мерсилен, этитон, тефлон, из полипропилена, пролена и др.) по внешнему виду похожи на шелк, но прочнее его и вызывают менее выраженные реакции тканей. Они медленно деградируют в тканях и теряют 20— 30% прочности в год. Они могут в последующем удаляться или оставаться в тканях.

Использование полимеров для соединения тканей. В современной хирургии и оперативной гинекологии для соединения тканей применяются полимеры (клей МК-7М, камбутек-2, ге-левинидр.).

Медицинский клей МК-7М (разновидность цианакрилатных клеев) представляет собой однородную темно-зеленую жидкость, растворимую в органических растворителях (хлоритонэтиле, ацетоне, сложных эфирах) и быстро поляризующуюся при контакте с водными растворами. Время склеивания тканей составляет 1—2 мин. Препарат аутостерилен обладает местной антибактериальной активностью, нетоксичен и биологически совместимый. Рассасывается в сроки от 1 до 6 месяцев в зависимости от толщины клеевой пленки.

При нанесении клея раневая поверхность осушивается. Наносится клей на склеиваемые поверхности непосредственно из ампулы, с помощью кисточек, шпателей, специальных аппаратов и безыгольных инъекторов. Используется при различных гинекологических операциях (на матке и яичниках). Клей применяется для укрепления и герметизации швов, бесшовного соединения тканей и остановки кровотечения.

Камбутек-2 представляет собой коллаген (в виде губки) с лекарственными добавками. Используется как гемостатическое средство для стимуляции и регенерации тканей, с целью перитониза-ции десерозированных полостей и т.д. При использовании препарата происходит биосинтез коллагена: вначале формируются аргирофильные волоконца, которые затем превращаются в грубые коллагеновые волокна, из которых образуется грануляционная ткань, превращающаяся в рубцовую.

Камбутек-2 прикладывается к раневой поверхности в виде аппликаций в 1 слой пористой стороной. Через 2 ч производится повторная обработка раны антисептиками и на осушенную поверхность вновь накладывается коллагеновый препарат. Такая процедура повторяется до полного заживления и эпителизации гнойной раны. Эффективность препарата оценивается по наличию краевой и островковой эпителизации, характеру грануляционного покрова и эпителизации.

В качестве сорбента при нагноении швов используется плевин (водонабухающий полимер поливинилового спирта) в виде порошка с сорбционной способностью. Применяется при нагноении ран на передней брюшной стенке, расхождении швов на промежности, операциях по поводу свищей и тд. При использовании препарата в первой фазе раневого процесса отмечается ускорение процесса очищения ран от некротических тканей и образования грануляционной ткани. Применение препарата комбинируется с антисептическими ферментами, антибиотиками.

Гидрогель (полигидроксиэтиленметакрилат) используется при пластических операциях на влагалище в первой фазе раневого процесса в виде тампонов, содержащих антисептики. Медленное выделение медикаментозных веществ (в течение 48—72 ч) обеспечивает профилактику послеоперационных инфекционных осложнений у больных групп высокого риска. Гидрогель в хирургии и оперативной гинекологии применяется и с целью эмболизации сосудов.

В хирургической практике, в том числе и в оперативной гинекологии, для соединения тканей используются сшивающие аппараты различных конструкций (УО-60/40, УТО-70 и др.). В гинекологической практике они применяются при трубной беременности, субтотальной и тотальной гистерэктомии и др.

Оперативная гинекология:

Гинекологический стационар
Хирургический инструментарий, шовный материал и технические средства
Микрохирургические приборы и инструменты
Приборы и инструменты для эндоскопических операций
Антисептика и асептика
Предоперационная подготовка гинекологических больных
Обезболивание в оперативной гинекологии
Факторы операционного риска
Экстрагенитальная патология и операционный риск
Премедикация