Мастопатия. Гиперпластические, диспластические и опухолевые процессы молочной железы

Репродуктивная система женщины наряду с половыми органами включает и молочные железы. Ткани последней являются мишенями не только для пролактина, но и половых стероидных гормонов, гонадотропных гормонов и гормонов других эндокринных желез. Выделена специальная наука — маммология, занимающаяся физиологией и патологией молочной железы.

Максимально развиваясь и функционируя в послеродовом периоде (лактации), молочные железы находятся под влиянием нейроэндокринной системы и сохраняют высокую чувствительность к гормонам в течение всей жизни. В них происходят определенные циклические изменения и по фазам менструального цикла. Если во время лактации наиболее распространены их воспалительные заболевания (маститы), то во все другие периоды жизни женщины более частой патологией являются диспластические процессы. Актуальность их изучения обусловлена прежде всего тем, что на фоне дисплазии развивается рак молочной железы — часто встречаемая злокачественная опухоль у женщин.

Все процессы развития, роста и функционирования молочной железы происходят под контролем сложной нейроэндокринной системы регуляции. Рост и развитие протоков и соединительной ткани осуществляются в основном за счет эстрогенов с началом пубертатного периода.

В последующем возрастает роль прогестерона, под влиянием которого растет и развивается железистая ткань, увеличивается число альвеол, долек и долей. Стимуляция секреции лактоцитами обеспечивается пролактином во взаимодействии со стероидными гормонами и другими гормонами гипофиза. Интенсивный рост и развитие желез во время беременности происходят под влиянием высоких уровней эстрогенов, прогестерона и других гормонов фетопл ацентарной системы, а также повышенного содержания пролактина с падением уровней гормонов фетоплацентарного комплекса.

В послеродовом периоде существенно повышается количество пролактина, который проявляет высокую секретирующую активность в молочных железах. Взаимодействуя с симпатоадренало-вой системой, кортикостероидами, инсулином и другими продуктами метаболизма процессов, пролактин не только регулирует секреторную функцию молочной железы, но и состав молока (белковые компоненты, жиры, углеводы и минеральные субстраты). Процесс лактации регулируется также окситоцином и рефлекторно (акт сосания).

Следовательно, сложные процессы роста, развития и функционального состояния молочных желез происходят под влиянием нейрогуморальных механизмов регуляции, оказывающих действие прежде всего на паренхиматозные и соединительнотканные структуры. В жировой ткани — депо половых стероидных гормонов осуществляются их экстрагонадные метаболические превращения. С возрастом эти процессы ускоряются. В жировой ткани в избыточном количестве продуцируются эстрогенные соединения, особенно эстрон, и дискорреляция этих явлений может быть важнейшей причиной диспластических процессов и рака молочной железы, которые считаются гормонозависимыми заболеваниями.

Этиология и патогенез процессов молочной железы

Этиология и патогенез диспластических процессов молочной железы связываются с некоординированным ростом эпителия, миоэпителия и соединительной ткани, обусловленным дисгормо-нальными влияниями. Среди них большое значение придается повышенной концентрации эстрогенов в организме.

Это подтверждается многими экспериментальными исследованиями, когда гиперплазия молочной железы вызывалась большими дозами эстрогенных соединений. В то же время у больных с дисплазией молочных желез определяются разные уровни эстрогенных соединений: повышенный, нормальный и даже сниженный.

Учитывая, что в росте, развитии и функционировании молочной железы участвуют многие гормоны, можно считать, что индуцируют гиперпластические процессы в этом органе не только количественные, но и качественные гормональные изменения, нарушения соотношений между ними, прежде всего между эстрогенами и прогестероном. Отмечено, что при диспластических процессах молочной железы часто наблюдается снижение уровня прогестерона в крови в течение всего менструального цикла.

На этом фоне возникает относительная гиперэстрогения. Происходит нарушение последовательности влияния эстрогенов и прогестерона на ткани молочной железы, а это и определяет гиперпластические процессы в ней.

Неблагоприятное влияние на состояние молочных желез могут оказывать эстрогенные соединения при нарушении их соотношений, обусловленном изменениями гормонообразования в яичниках и их метаболизма в других органах (печени, почках).

О роли эстриола в индукции гиперпластических процессов и рака молочной железы существуют разные мнения. Одни считают его индуктором этих процессов, а снижение уровня эстриола — благоприятным фактором. По мнению других, эстриол оказывает ан-тикарциногенный эффект и при его дефиците развиваются фибро-аденоматоз и другие гиперпластические процессы молочнойжелезы.

Андрогены способствуют гиперпролиферативным процессам молочной железы двумя путями: снижение их уровня создает состояние гиперэстрогении, что приводит к патологической пролиферации; андрогены в определенных условиях вызывают развитие гиперпластических процессов в репродуктивной системе. Тестостерон оказывает влияние на молочные железы и матку, способствуя одновременному появлению гиперпластических процессов в этих органах (сочетанная патология). Возможно, это происходит за счет увеличения количества эстрогенов путем ароматизации андрогенов. Эстрогены же увеличивают количество рецепторов к андрогенам в молочной железе.

Особое место в патогенезе гиперпластических процессов эндометрия отводится пролактину. Под его влиянием повышается количество рецепторов эстрадиола в молочной железе, атакже собственных рецепторов, что индуцирует гиперпластические процессы. Повышение уровня пролактина, отмечающееся при сочетанной патологии матки и молочных желез, ингибирует также продукцию прогестерона, тем самым усугубляя патологические процессы.

Пролактин подавляет функцию щитовидной железы, нарушая связь между тиреоидными гормонами, а также между ними и ТТГ, усиливая патологические изменения в эндокринной системе, приводящие к гиперпластическим процессам в молочной железе. Следовательно, нарушения пролактиногенеза следует считать важным звеном в патогенезе гиперпластических процессов молочной железы.

В патогенезе заболевания играет роль нарушение кортикостероидной функции надпочечников. Повышение уровня кортизола проявляется непосредственно через кортикостероидные рецепторы в молочной железе, а также путем увеличения количества пролактиновых рецепторов в этом органе.

Все это способствует развитию гиперпластических изменений в молочных железах.

Радиационное воздействие как фактор патогенеза гиперпластических процессов молочной железы проявляется через эндокринные и иммунные механизмы.

Классификации гиперпластических процессов молочной железы

Классификации гиперпластических процессов молочной железы отличаются большим разнообразием. Все заболевания молочной железы, кроме возникающих во время беременности и послеродового периода, объединяются терминами «мастопатия» и «дисгормональные гиперплазии».

Трудность построения клинико-морфологической классификации мастопатии обусловлена тем, что нередко различные морфологические изменения в тканях молочной железы дают однотипную клиническую картину, и в то же время разнообразная клиническая симптоматика может быть обусловлена однотипными морфологическими изменениями.

Возможно, в связи с этим до сих пор отсутствуют унификация гиперпластических процессов молочной железы, четкие различия между фоновыми и предраковыми состояниями, не имеется достоверной характеристики пограничных состояний. В связи с этим предлагаются различные варианты классификации гиперпластических процессов молочной железы.

Согласно методическим рекомендациям МЗ РСФСР (1985 г.) фиброзно-кистозная мастопатия наблюдается в виде диффузной или узловой формы. Обе формы могут иметь пролиферирующий и непролиферирующий варианты, каждый из которых с различной частотой склонен к малигнизации. Частота малигнизации пролиферирующих форм встречается в 3—4 раза чаще, чем непролиферирующих, как диффузных, так и локальных.

В свою очередь диффузная фиброзно-кистозная мастопатия имеет свои формы, с преобладанием железистого, кистозного и фиброзного компонентов, а также смешанные варианты.

Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием железистого компонента (аденоматозная форма) характеризуется высокодифференцированной, неосумкованной гиперплазией долек железы с плавным переходом границ уплотнений в окружающие ткани. Нередко процессы уплотнений захватывают всю железу. Чаще наблюдается у девушек и женщин молодого возраста. Мастопатия с преобладанием кистозного компонента проявляется кистами, четко отграниченными от окружающих тканей железы, образованными из атрофированных долек и расширенных протоков желез с фиброзными изменениями интерстициальной ткани. В эпителии кист возможно возникновение пролиферативных процессов с формированием папиллярных образований. Эта форма мастопатии развивается в перимено-паузальном периоде, преимущественно в постменопаузе.

Фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием фиброза отражает фиброзные изменения междольковой соединительной ткани с сужениями просвета протоков железы до полной их облитерации при наличии пролиферации внутрипротоковых тканей. Этой патологией чаще страдают женщины в возрасте 45— 50 лет в предменопаузальный период.

Чаще наблюдаются смешанные формы мастопатии, при которых имеют место гиперпластические процессы в дольках, атрофия альвеол и склероз соединительной ткани с расширением протоков и образованием в них кист, т.е. сочетание морфологических изменений всех трех перечисленных вариантов диффузной фиброзно-кистозной мастопатии.

Узловая форма фиброзно-кистозной мастопатии характеризуется локальными изменениями в виде отдельных или множественных узлов, по морфологической картине похожа на все диффузные варианты болезни. Выделяется особая патология молочной железы — мастодиния, или масталгия.

Она характеризуется циклическим набуханием желез вследствие венозного застоя и отека с увеличением их размеров.

Я.В. Бохман (1989) считает термины «фиброзно-кистозная мастопатия» и «дисгормональная гиперплазия» неудачными и эту патологию объединяет названием «фиброаденоматоз». Фибро-аденоматоз может быть диффузным или очаговым. При последнем чаще отмечаются пролиферативные изменения, и он трудно дифференцируется с начальными формами рака молочной железы. Отдельно выделяются одиночные кисты, фиброаденомы, интрадуктальные папилломы и эктазии протока. Фиброаденома — это очаговая гиперплазия протоков с фиброзом разрастающейся соединительной ткани, вытесняющей железистые компоненты. Фиброаденомы чаще развиваются в молодом возрасте (15—30 лет) и представляют собой четко отграниченные плотные или плотно-эластичной консистенции образования в одной или обеих молочных железах.

Весьма существенным является разделение по морфологическим признакам всех очаговых и диффузных форм фиброадено-матоза на пролиферативные и непролиферативные варианты, что клинически трудно определить (возможно лишь предположение). Больные, имеющие пролиферативные формы фиброаденомато-за, относятся к группе повышенного риска по переходу его в рак.

Согласно классификации ВОЗ (1981), выделяются следующие формы рака молочной железы: преинвазивный (дольковый и внутрипротоковый); инвазивный (дольковый, протоковый, слизистый модуллярный, тубулярный, аденоидно-кистозный, секретирующий, апокринный, метапластический); болезнь Педжета соска молочной железы.

Таким образом, существует и признается множество вариантов классификации и терминов гиперпластических процессов молочной железы. Основная задача акушеров-гинекологов состоит в своевременной диагностике этой патологии.

Маммология:

Мастопатия. Патология молочных желез
Клиническая картина и диагностика мастопатии
Лечение мастопатии
Рак молочной железы