Гормональная контрацепция

Гормональная контрацепция — самый распространенный в настоящее время метод предохранения от нежелательной беременности. И хотя уже более сорока лет ведутся интенсивные исследования этой проблемы (со времени разработки первого противозачаточного препарата эновида — «таблеток Пинкуса» в 1959 г. американским физиологом Г. Пинкусом совместно с акушерами-гинекологами), созданы десятки гормональных средств и методов с высокими контрацептивными эффектами, все же попытки получить гормональный контрацептивный препарат, ко- торый бы в процессе применения имитировал физиологические колебания по содержанию эстрогенов и гестагенов в организме женщины, до настоящего времени не увенчались успехом.

Гормональные контрацептивы — это фактически синтетические стероиды. Уже применяется много разновидностей гормональных контрацептивов: оральные комбинированные (пилюли, таблетки); инъекционные комбинированные; оральные и инъекционные только прогестагенные; подкожные имплантаты; влагалищные, внутриматочные и чрескожные системы и средства; пост-коитальная контрацепция.

Гормональная оральная контрацепция

Контрацепция с помощью комбинированных оральных средств. В настоящее время контрацепция с помощью комбинированных средств (КОК) является одной из самых распространенных. В состав КОК входят синтетические эстрогенные и гестагенные соединения, благодаря действию которых и происходит предохранение от беременности. Первые препараты были синтезированы в конце 50-х (эновид — «таблетки Пинкуса») и начале 60-х (ановлар) годов прошлого столетия.

Эновид содержал 150 мкг местранола и 10 мг норэтинодрела, а уже ановлар — 50 мг этинилэстрадиола и 4 мг норэтистеронацетата. Дальнейшее совершенствование оральных контрацептивных средств шло пугем последовательного уменьшения дозы гормональных компонентов, синтеза новых активных веществ со снижением побочных эффектов, а также разработки новых схем приема. Основные побочные эффекты связаны с эстро-генным компонентом КОК.

В настоящее время большинство КОК содержат 30—35 мкг этинилэстрадиола или 50 мкгместранола. Таблетки с содержанием эстрогенов менее 50 мкг обязательно включают этинилэстрадиол. Таким образом, большинство современных ОК имеют эстрогенный компонент в виде этинилэстрадиола или местранола (35 мкг этинилэстрадиола соответствует 50 мкг мест-ранола). Из гестагенных компонентов в основном используются ле-воноргестрел (0,15—0,2 5 мг) или норэтиндрон (1,0—5,0 мг).

Совершенствованием гормональных контрацептивов продолжительное время занимаются специалисты химического завода «Гедеон Рихтер».

Ригевидон — может назначаться женщинам уравновешенного фенотипа или с легким эстрогенным перевесом.

Овидон — рекомендуется для женщин с выраженным эстрогенным фенотипом.

Антеовин—двухфазный оральный контрацептив с эстрогенным перевесом и наиболее показан молодым женщинам с проблемной кожей.

Три-регол — трехфазный оральный контрацептив, который приближается к многофазному ритму изменений уровня гормонов во время менструального цикла. Наиболее показан молодым женщинам, женщинам с признаками генитального инфантилизма и псевдоэрозиями шейки матки гормонального генеза.

Регулон — идеальный низкодозированный монофазный контрацептив для рожавших женщин в возрасте до 3 5—40 лет, для контрацепции после медицинского аборта ( в сроке до 12 недель) с целью реабилитации и восстановления регулярного менструального цикла. Эффективен при генитальном эндометриозе, функциональных кистах яичников, мастопатии, гирсутизме, себорее, акне и алопеции. Практически не влияет на массу тела и АД.

Новинет — современный микродозированный контрацептив. Наиболее показан молодым нерожавшим женщинам, подросткам и женщинам в возрасте после 35—40 лет. Обладает положительным эффектом на симптомы андрогенизации (акне, себорея, гирсутизм, алопеция), эффективен при мастопатии и дисменорее. Не влияет на массу тела и АД.

Постинор — чисто гестагенный препарат для экстренной (аварийной) контрацепции.

Согласно рекомендациям ВОЗ (Lancet. 1998. Vol.352, № 9126. Р.428— 433), постинор наиболее полно соответствует критериям идеального препарата для экстренной контрацепции. Эффективность препарата составляет 99%, при приеме первой таблетки в течение 72 ч с момента незащищенного полового акта.

Со временем в контрацептивах снижаются дозы гормональных компонентов, синтезируются новые активные вещества и разрабатываются новые схемы приема препаратов.

Таблетки с низким содержанием эстрогенного компонента нередко могут обусловливать кровянистые маточные выделения, что иногда потребует введения ОК с более высоким содержанием эстрогенов. Начинать же предохранение от беременности надо с ОК с низким содержанием эстрогенов.

Поэтому в настоящее время используются еще ОК с содержанием эстрогенов до 30 мкг, от 30 до 50 мкг и от 50 до 100 мкг. Подобные колебания отмечаются в количестве гестагенного компонента, что выше отмечено. Совершенствование КОК далее привело к созданию 2-й 3-фазных препаратов, в которых соотношение эстрогенных и гестагенных компонентов варьирует с целью имитации изменения соотношений между эстрогенами и гестагенами в организме женщины по фазам цикла. С этих позиций 2- и 3-фазные КОК считаются более совершенными (антеовин, три-регол и др).

До настоящего времени в ряде стран (США, Англия и др.) КОК отпускаются только по рецептам, в Индонезии же снабжение контрацептивами подростков до 17 лет считается преступлением, а в Японии законно долгр не одобрялось применение КОК для профилактики беременности (Р.А. Хэтчер с соавт., 1994). В большинстве стран мира, как отмечают эти же авторы, наиболее часто используются КОК одного-двух вариантов, что удобно для проведения исследований.

Показания для использования КОК весьма многочисленны. В целом можно сказать, что ими могут пользоваться все желающие женщины репродуктивного возраста, не имеющие противопоказаний.

Важно отметить, что применение КОК не следует рекомендовать девушкам до 18-летнего возраста, т.е. до становления и стабильного функционирования системы регуляции репродуктивной функции (ЦНС—гипоталамус—гипофиз—яичники и другие периферические эндокринные железы), учитывая существенное влияние препаратов на эндокринную систему организма. Следует также помнить, что после 35 лет у женщин существенно возрастает риск побочных нежелательных эффектов. При выборе метода контрацепции и варианта КОК следует руководствоваться данными об их многосторонних влияниях на организм женщины. Показано применение КОК и с лечебной целью при различных эндокринных заболеваниях у женщин.

Методика применения КОКтрадиционна при 28-дневном цикле: по таблетке в день, начиная с 5-го дня, в течение 21 дня, т.е. последняя таблетка принимается за 2 дня до начала менструации. Она может использоваться при регулярных менструальных циклах различной продолжительности (норма от 20 до Зб дней). Предлагается также методика с соблюдением правил применения КОК, начиная с 5 -го дня цикла и заканчивая за 2 дня до начала менструаций, т.е. при 30-дневном цикле продолжительность приема таблеток будет 2 3 дня, а при 24-дневном — 17 дней и т.д.

Механизм действия КОК следует рассматривать как по основному — контрацептивному эффекту, так и по побочным явлениям. Контрацептивный эффект КОК объясняется совокупностью многозвеньевого действия как эстрогенных, так и гестагенженщинами и в возрасте старше 35 лет, а также зависит от дозы гормональных компонентов в таблетках.

Негативным эффектом КОК считается прибавка массы тела. Это является результатом прогестагенного воздействия. Устранение этого достигается путем совершенствования КОК, диетотерапией и ЛФК.

Очень важно оценивать функцию печени и почекуженщин, пользующихся КОК Это необходимо потому, что процессы фарма-кокинетики употребляемых гормональных средств в основном происходят в печени и почках. Кроме того, известно, что этинил-эстрадиол и норстероиды вызывают изменения функции печени и способствуют холестазу. А процессы элиминации продуктов метаболизма гормональных компонентов КОК осуществляются через мочевыводящие пути. В связи с этим патология печени и почек может быть основанием к тому, чтобы не рекомендовать КОК в качестве контрацептивных средств, или к их отмене в случаях выявления патологии этих органов в процессе использования КОК.

Из субъективных симптомов при использовании КОК следует отметить тошноту и рвоту, головные боли, болезненность и напряжение в молочных железах, депрессию и снижение либидо. Все эти симптомы могут иметь место в начале использования КОК, затем они исчезают. Более продолжительное течение характерно для депрессии и снижения либидо.

Генеративная функция после отмены КОК восстанавливается. Приводят сведения о нормальном течении беременности и родах для матери. Недостаточно изучено влияние КОК на развитие плода и новорожденного. Вопрос о тератогенных эффектах КОК и воздействиях на генетические структуры нуждается в более детальном изучении. Поэтому целесообразно после продолжительного применения КОК при необходимости выполнения генеративной функции рекомендовать женщине воздержаться от зачатия в первые месяцы после их отмены.

Противопоказания к применению КОК разделяют на абсолютные и относительные. К абсолютным противопоказаниям относятся: наличие беременности; гипертоническая болезнь; ише-мическая болезнь сердца, тромбоэмболические состояния или их угроза (риск); выраженные обменные нарушения (ожирение, сахарный диабет и др.); мигрень и различные варианты церебральной ишемии; болезни печени и почек; гормонозависимые опухоли; период лактации; дисфункция яичников и другая эндокринная патология невыясненного генеза, злокачественные новообразования; сочетание двух и более состояний по относительным противопоказаниям; суб- и декомпенсированное течение экстрагенитальных заболеваний.

К относительным противопоказаниям относятся: допубертатный период; возраст старше 3 5 лет; курение и алкоголизм; нарушение липидного обмена I—II степени; различные гипертензивные состояния; отягощенный акушерский анамнез по гипертонической болезни, ишемической болезни сердца; компенсированные пороки сердца; гиперпролактинемия; гипоменструальный синдром; различные болезни и болезненные состояния, требующие продолжительного применения лекарственных препаратов.

Особого внимания при назначении КОК требуют женщины старше 3 5 лет и моложе 18 лет. Все женщины, использующие КОК, нуждаются в диспансерном наблюдении и периодическом обследовании в условиях женских консультаций.

При выборе КОК следует руководствоваться сведениями как о контрацептивных, так и неконтрацептивных их влияниях. Общим правилом может быть следующее: начинать надо с таблеток, содержащих минимальные дозы эстрогенов (30 мкг или менее). Чем выше дозы гормональных компонентов (эстрогенов и прогести-нов), тем более выраженны побочные (неконтрацептивные) эффекты. Современные (5-го поколения) КОК содержат минимальные дозы гормональных компонентов и достаточно эффективны по профилактике беременности. Лишь по особым показаниям можно использовать КОК с содержанием более 150 мкг левонор-гестрелаили 1,5 мг норэтистерона.

Комбинированные 2- и 3-фазные оральные контрацептивы.

Создание 2- и 3-фазных препаратов основано на имитации физиологических колебаний в крови уровней эстрогенов и прогестерона в течение нормального менструального цикла. Целью этого новшества в гормональной контрацепции являлось уменьшение суммарной дозы стероидов без снижения их эффективности при лучшей переносимости препаратов и минимали-зации побочных неконтрацептивных эффектов.

В эти препараты входят эстрогенные соединения (этинилэст-радиол) и прогестины (левоноргестрел). Классическими представителями этой группы являются антеовин (двухфазный препарат), содержащий для первой фазы 0,05 мг левоноргестрел а и 0,05 мг этинилэстрадиола и для второй — 0,02 5 мг и 0,0 5 мг соответственно, а также три-регол (трехфазный препарат), который также содержит левоноргестрел и этинилэстрадиол (в 1-ю фазу 0,05 мг левоноргестрела и 0,03 мг этинилэстрадиола, во 2-ю фазу — 0,125 мг и 0,3 мг и в середине цикла •»- 0,075 мг и 0,04 мг соответственно.

Оральные контрацептивные средства, содержащие только прогестаген (ОКСП).

Терапия гестагенами в больших дозах блокирует овуляцию и оказывает одновременно контрацептивный эффект. Методика применения ОКСП такая же, как и комбинированных оральных контрацептивов. Преимуществом ОКСП считается то, что они могут быть использованы и в тех случаях, когда противопоказаны эстрогенсодержащие таблетки.

Поэтому контрацептивные средства, содержащие только прогестаген, могут назначаться женщинам и с факторами риска (после 35 лет, курящим и др.). Из осложнений ОКСП основным являются ациклические маточные кровотечения. В целом при назначении ОКСП следует руководствоваться теми же правилами, как и при использовании КОК. Широкого распространения ОКСП не получили.

Контрацепция:

Способы контрацепции
Физиологический способ контрацепции
Барьерные методы контрацепции
Хирургические методы контрацепции
Внутриматочная контрацепция
Гормональная контрацепция
Инъекционные контрацептивные средства
Подкожные имплантаты
Посткоитальная контрацепция.
Использование сроков физиологической аменореи для профилактики беременности