Вагинальный кандидоз
Трихомониаз
Гинекологические заболевания и состояния, требующие неотложной помощи
Разрыв яичника
Экстремальные состояния при опухолях
Травмы половых органов
Воспалительные заболевания женских половых органов
Вульвит
Кольпит. Лечение кольпита
Цервицит, эрозия шейки матки
Бактериальный вагиноз
Эндометрит. Лечение эндометрита
Воспаление придатков матки (сальпингоофорит)
Параметрит
Пельвиоперитонит. Лечение пельвиоперитонита
Гонорея
Гонорейный сальпингоофорит
Гонорейный пельвиоперитонит
Трихомониаз
Хламидиоз
Уреаплазмоз
Кандидоз
Генитальный герпес
Папилломавирусные инфекции
Цитомегаловирусная инфекция
Инфекция, вызываемая вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)
Туберкулез женских половых органов
Вульвовагиниты
Половые железы женщин
Терминология в гинекологической эндокринологии

Половые железы женщин

Яичники являются важнейшим звеном регуляции генеративной функции у женщин. В них образуются яйцеклетки и половые гормоны. В среднем яичники имеют размеры 3x2x1,5 см. Снаружи они окружены поверхностным кубическим (зародышевым) эпителием, под которым расположена соединительнотканная белочная оболочка.

Под ней находится корковый слой — основная гормонопродуцирующая и активная часть. В нем среди соединительнотканной стромы залегают фолликулы. Основная их масса — примордиальные фолликулы, представляющие собой яйцеклетку, окруженную одним слоем фолликулярного эпителия.

В репродуктивный период в яичниках совершаются циклические изменения: созревание фолликулов, их разрыв с выходом зрелой яйцеклетки, овуляция, образование желтого тела и его обратное развитие (при отсутствии беременности).

Обе функции яичников по продуцированию зародышевых клеток и гормонов тесно взаимосвязаны, поскольку для развития зародышевых клеток требуется высокая концентрация гормонов. Яичники продуцируют много стероидов, но лишь некоторые из них обладают гормональной активностью.

Образование этих гормонов строго регулируется системой по принципу обратной связи, включающей в себя гипофиз и гипоталамус, а действие их опосредовано ядерными механизмами.

В яичниках продуцируются эстрогены и прогестины (гестагены), а также андрогены. Наиболее активные гормоны, вырабатываемые в яичниках, 17-эстрадиол (Е2) и прогестерон.

Эстрогены образуются путем ароматизации андрогенов и в результате сложного процесса, включающего три этапа гидрокси-лирования, при этом из тестостерона образуется эстрадиол, а из андростендиона — эстрон. Тестостерон служит непосредственным предшественником половых стероидов. Превращение пре-гненолона в тестостерон может происходить по прогестероново-муи по дегидроэпиандростероновому путям.

В образовании гормонов участвуют различные клетки яичников: 17-гидроксипрогестерон и андростендион в клетках теки, эстрадиол в клетках гранулезы, прогестерон в желтом теле, в котором вырабатывается и немного эстрадиола. У женщин важным источником эстрогенов служат андрогены надпочечников. Ароматизация андрогенов происходит не только в яичниках (семенниках), но и в жировой ткани, печени, коже и др.

Метаболитами эстрогенов являются катехол-эстрогены, которые обладают слабой эстрогенной насыщенностью, но высокой активностью в ЦНС, где они также обнаруживаются (метаболизм совершается путем гидроксилирования ароматического кольца).

Уровень секреции гормонов меняется по фазам цикла, они сек-ретируются по мере синтеза (но не накапливаются). Эстрогены и прогестины связываются в разной степени с транспортными белками плазмы; эстрогены — с СГСГ (секс-гормонсвязывающий глобулин), прогестины — с КСГ (кортикостероидсвязывающий глобулин). Сродство СГСГ к экстрадиолу в пять раз ниже, чем к тестостерону, и еще ниже к прогестерону. Биологической активностью обладает только свободная форма гормонов. Связывающие белки обеспечивают определенный резерв гормонов.

В печени эстрадиол и эстрон превращаются в эстриол. Все три эстрогенных соединения (Е,, Е2 и Е3) с помощью печеночных ферментов присоединяют глюкоронидную или сульфатную группу и в таком конъюгированном виде становятся водорастворимыми, не способными связываться с транспортными белками, легко выделяются с желчью, калом и мочой. Прогестерон метаболизируется также в печени, образуя ряд соединений, основным из которых является прегнандиол-20 — глюкоронид натрия, обнаруженный в моче.

Основная функция яичниковых гормонов — подготовка женской половой системы к размножению, включающая:

1) созревание примордиальных зародышевых клеток;

2) развитие тканей, необходимых для имплантации бластоцисты;

3) обеспечение гормонального контроля времени овуляции;

4) обеспечение с помощью гормонов яичников и плаценты гомеостаза, необходимого для поддержания беременности;

5) обеспечение гормональной регуляции родов и лактации.

Эстрогены стимулируют развитие тканей, участвующих в размножении: повышают скорость биосинтеза белка, рРНК, тРНК, мРНК и ДНК. Эстрогенная стимуляция обусловливает пролиферацию и дифференцировку влагалищного эпителия, пролиферацию и гипертрофию эндометрия, появление ритмической активности миометрия и пролиферацию протоков молочных желез. Кроме того, эстрогены оказывают также анаболическое действие на кости и хрящи, способствуя таким образом их росту, расширяют периферические кровеносные сосуды, улучшая микроциркуляцию и усиливая теплоотдачу.

Для проявления действия прогестерона необходимо предварительное или одновременное влияние эстрогенов. Прогестины уменьшают стимулирующее действие эстрогенов на пролиферацию эпителия влагалища и способствуют переходу эпителия матки из пролиферативной фазы в секреторную, подготавливая его к имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Они снижают периферический кровоток, уменьшая теплоотдачу и повышая температуру тел а (на 0,5 °С).

У плода к 5-му месяцу имеется 6—7 млн оогониев, к рождению количество их снижается до 2 млн, к первому году — 300—400 тыс., к менархе — 200—400 тыс., из них превращаются в зрелые ооциты лишь 400—500.

Созревание фолликулов начинается в младенческие годы и продолжается в препубертатном периоде. Яичники увеличиваются за счет возрастания объема фолликулов и роста гранулезы, накопления ткани атрезированных фолликулов и увеличения медуллярной стромальной ткани с клетками интерстициальной ткани и теки, продуцирующих гормоны.

В детстве концентрация половых стероидных гормонов низкая, может увеличиваться под влиянием вводимых гонадотропинов. В период полового созревания начинается импульсная секреция гонадотропинов и гонадолиберинов: под влиянием ЛГ повышается уровень яичниковых гормонов, а под влиянием ФСГ — созревание фолликулов и наступление овуляции. У неполовозрелых девочек стероиды подавляют секрецию гонадотропинов, а в половозрелом возрасте снижается чувствительность гипоталамо-гипофизарной системы к ингибирующемудействию стероидов.

Менструальный цикл обусловливается сложным взаимодействием 5-звеньевой системы (ЦНС—гипоталамус—гипофиз-яичники—матка). Его параметры: продолжительность 20—36 дней, в среднем 28; продолжительность менструации 2—7 дней, в среднем 3—4 дня; кровопотеря 50—150 мл, в среднем 75—100 мл; работоспособность в течение цикла сохраняется; самочувствие не нарушается.

В фолликулиновую фазу под влиянием ФСГ по невыясненным причинам начинается увеличение лишь одного фолликула. В первую неделю содержание Е2 низкое, по мере созревания фолликула оно увеличивается. За 24 ч до пика ЛГ (ФСГ) уровень Е7 достигает максимума и сенсибилизирует гипофиз к действию гонадолибе-рина. Выброс ЛГ обусловливается либо высоким уровнем Е2 по механизму «положительной обратной связи», либо резким падением его уровня. Продолжительное введение высоких доз эстрогенов (пероральные контрацептивы) снижает секрецию ЛГ и ФСГ и действие гонадолиберинов на гипофиз. Содержание прогестерона в фолликулиновой фазе очень низкое.

В лютеиновую фазу после овуляции клетки гранулезы лопнувшего фолликула лютеинизируются и образуют желтое тело, которое вскоре начинает вырабатывать прогестерон и некоторое количество Е2. Максимальный уровень эстрадиола сохраняется до середины лютеиновой фазы, а затем резко снижается. Основной гормон в эту фазу — прогестерон — формирует секреторную фазу эндометрия, необходимую для наступления беременности. Для функционирования желтого тела требуется присутствие ЛГ, который выделяется 10 дней гипофизом, а затем с наступлением беременности после имплантации (2 2—24 день цикла) эту функцию берет на себя хорионический гонадотропин (ХГЧ) — плацентарный гормон, более близкий к ЛГ, вырабатываемый цитот-рофобластными клетками имплантированного эмбриона. ХГЧ поддерживает синтез прогестерона желтым телом до тех пор, пока плацента не начнет продуцировать этот стероид в большом количестве. При отсутствии беременности желтое тело деградирует и наступает менструация, затем повторяется новый менструальный цикл. Колебания продолжительности цикла, как правило, обусловлены различиями в фолликулярной фазе. Лютеиновая фаза обычно продолжается 14±2дня.

Начало беременности характеризуется тем, что имплантированная яйцеклетка (бластоциста) образует трофобласт, трансформирующийся впоследствии в плаценту, которая обеспечивает связь между кровообращениями зародыша и матери и вырабатывает ряд гормонов.

Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) — гликопроте-иновый гормон, поддерживает существование желтого тела до тех пор, пока плацента не начнет продуцировать прогестерон в достаточном для нормального течения беременности количестве. ХГЧ обнаруживается через несколько дней после имплантации, что используется для ранней диагностики беременности.

Максимальный уровень ХГЧ отмечается в середине первого триместра, постепенно снижаясь на протяжении беременности.

Прогестины в первые 6—8 недель беременности образуются желтым телом, затем эту функцию на себя берет плацента. Желтое тело продолжает функционировать, но вырабатывает гормонов в 30—40 раз меньше, чем плацента. Холестерол в плаценте не синтезируется, а потребляется из материнского организма.

Эстрогенные соединения во время беременности по своему уровню постепенно возрастают. В наибольшем количестве образуется эстриол, который отражает фетоплацентарные функции. Надпочечники плода продуцируют дегидроэпиандростерон (ДЭА) и ДГЭА-сульфат, превращающийся в печени плода в 1 б-гидрокси-производные, которые затем поступают в плаценту, где преобразуются в эстриол. Последний поступает с кровью в печень матери, где связывается (конъюгируется) с глюкокортикоидами и в таком виде выделяется с мочой. По уровню эстриола в моче во время беременности судят о функции плаценты, развитии плода и многих других функциях фетоплацентарной системы.

Во время беременности в плаценте синтезируется и кортизол для плода (из плацентарного прогестерона), поскольку в надпочечниках плода отсутствуют необходимые для этого ферменты.

Прегненолон, необходимый для синтеза ДЭА, попадает из организма матери.

Плацентарный лактоген — хорионический саматомаммотропин, или плацентарный гормон роста, вырабатывается плацентой и обладает биологическими свойствами гормона роста и про-лактина. Предполагается, что этот гормон влияет на развитие плода, хотя окончательно его роль неясна, тем более что у женщин, лишенных этого гормона, беременность протекает нормально и рождаются здоровые дети.

Установить фактор, инициирующий роды, до сих пор не удалось. Считается, что важную роль в этом играют гормоны, (в частности, эстрогены и прогестины), влияющие на сокращение матки. Многие данные свидетельствуют об участии катехола-минов в индукции родов. Окситоцин стимулирует сокращения матки, что используется в клинической практике, однако этот гормон не инициирует роды до окончания беременности. Количество окситоциновых рецепторов на матке к концу беременности увеличивается в 100 раз по сравнению с началом беременности. Это происходит параллельно с увеличением количества эстро-генных соединений, хотя эстриол считается ингибитором сократительной активности матки. Возможно, именно благодаря ему не происходит индукции родов до окончания беременности, когда количество этого гормона снижается.

С растяжением шейки матки в конце беременности.связывается импульсный характер выделения окситоцина. Важная роль в индуцировании родов принадлежит также механическим факторам (растяжение и сдавле-ние мышцы матки). При родах у матери и плода резко изменяется гормональный гомеостаз, а после отторжения плаценты содержание в плазме крови половых стероидных гормонов быстро уменьшается.

Процесс лактации регулируется группой гормонов. Начинается его развитие во время беременности: эстрогены способствуют росту прогестинов, а прогестины стимулируют пролиферацию альвеол в молочной железе. Именно во время беременности молочные железы максимально развиваются. Для этого необходимо также действие пролактина, глюкокортикоидов, фактора роста, инсулина и других факторов. Концентрация пролактина во время беременности возрастает до 180—200 нг/мл (5000 мМЕ/л и больше). Известно влияние различных гормонов (кортизола, пролактина, инсулина) на синтез белков молока (лактоальбумин, лакто-глобулин, казеин и др.).

Подавляются образование и секреция молока во время беременности высоким уровнем прогестерона, который резко падает после родов, что и способствует лактации. Секреция и выделение пролактина происходят после родов в импульсном порядке во взаимосвязи с актами кормления новорожденного грудью. Этот процесс содействует импульсному выделению окситоцина, способствующего выбросу молока из железы.

Менопаузалъный период характеризуется своеобразным гормональным статусом. С исчезновением фолликулов и прекращением их функции усиливается ароматизация надпочечникового стероида андростендиона и образуется значительное количество эстрона, обладающего слабой эстрогенной активностью. В этот период резко повышаются уровни ЛГ и ФСГ Для женщин в постменопа-узальном периоде характерны два явления: гипотрофия половых органов и вторичных половых тканей (признаков), атакже остеопороз.

В настоящее время широко используются синтетические агонисты и антагонисты половых стероидных гормонов. Синтетическими эстрогенами являются 17-этинилэстрадиол и листранол, используемые в качестве пероральных контрацептивов. Синтетическими антагонистами эстрогенов являются кломифен-цитрат (кломид), тамоксифен и нафоксидин.

Кломифен имеет высокое сродство к рецепторам эстрогенов в гипоталамусе, а поэтому конкурирует с эстрадиолом за гипотала-мические рецепторы. Вследствие этого повышается выделение гонадолиберина и высвобождаются большие количества ФСГ и ЛГ, наблюдается одновременное созревание многих фолликулов, что и обусловливает многоплодную беременность.

Нафоксидин и тамоксифен, взаимодействуя с рецепторами эстрогенов, образуют с хроматином очень стабильный комплекс, вследствие чего рецепторы не могут вступать в новый цикл, что надолго ингибирует действие эстрадиола. Поэтому данные антагонисты эстрогенов используются для лечения эстрогензависи-мых опухолей.

Из синтетических агонистов прогестинов известны 19-нортестостерон (норэтинтрон) с минимальной андрогенной активностью и метроксипрогестерон-ацетат, которые за счет эффекта подавления овуляции используются в качестве контрацептивов разового и пролонгированного действия. Метроксипрогестерон-ацетат блокирует деление нормальных и злокачественных клеток эндометрия за счет образования стабильных комплексов с рецепторами прогестерона и поэтому используется для лечения дифференцированного рака эндометрия.

Половые гормоны на определенном этапе развития обусловливают половую дифференцировку.

Последняя осуществляется циклически по схеме: хромосомный пол — гонадный пол — фено-типический пол.

Хромосомный пол устанавливается уже при оплодотворении. Это единственный неизменный параметр данной цепочки: при наборе хромосом XY детерминирует мужской пол, XX — женский. При неясности гонадного и особенно фенотипического пола проводятся исследования на оценку хромосомного. Определяются тельца Барра (в клетках слизистой рта, фибро-бластах или лейкоцитах), которые представляют собой участки конденсированного хроматина, соответствующего инактивиро-ванной Х-хромосоме. Число телец Барра (полового хроматина) на единицу меньше числа Х-хромосом в ней: при генотипе XY оно равно О, при XX — 1, при XXY — 1, при XXX — 2 и т. д.

Гормоны не влияют на определение хромосомного пола.

Гонадный пол начинает осуществляться между 3 5-м и 50-м днями беременности миграцией зародышевых клеток от желточного мешка к половым складкам и заканчивается этот процесс образованием первичной гонады. Последние еще не имеют половых различий. К 56-му дню в процесс включаются гормоны и происходит дифференцировка гонад. При отсутствии положительной динамики, т.е. дифференцировки первичной гонады в семеннике, все эмбрионы развиваются в фенотипическихженщин, что возможно при отсутствии эффекта Y-хромосомы. Развитие семенников из первичной гонады связано со специфическим мужским антигеном клеточной поверхности (H-Y-антиген). Развитие женских половых органов завершается к 90-мудню беременности, т.е. несколько позже, чем при мужской дифференцировке. При мужском генотипе в первичных гонадах появляются клетки Лейдига, развиваются семенники, начинается синтез тестостерона и развитие мужского полового тракта. Развитие яичников и становление женского пола происходит лишь при отсутствии такой дифференцировки.

Фенотипический пол определяется внутренними и наружными половыми органами. Если мужские внутренние половые структуры развиваются из системы вольфовых протоков, то женские — из системы мюллеровых протоков. Оба вида этих систем дифференцируются из системы первичных половых протоков под влиянием соответствующих гормонов. Определяющая роль в такой дифференцировке принадлежит фактору ингибирования мюллеровых протоков (тестикулярный фактор — ФИМП).

ФИМП — это гликопротеин, образуется в сперматогенных канальцах и отражает первую эндокринную функцию семенников. Половая дифференцировка наружных половых органов из общей половой закладки определяется присутствием или отсутствием другого тестикулярного гормона — тестостерона и его производного — дегидротестостерона.

Синтез тестостерона — процесс, непосредственно предшествующий маскулинизации плода, когда определяется наиболее высокая активность 5-редуктазы в предстательной железе и наружных половых органах. В вольфовых же протоках указанный фермент не определяется. Именно с этим ферментом связывается синдром тестикулярной феминизации, т.е. когда у генетических мужчин с нормальными вольфовыми структурами имеется женский фенотип, за исключением неразвитого влагалища.

Синтез эстрогенов в яичниках начинается в то же время, что и синтез тестостерона. Следовательно, фенотипическая дифференцировка женского типа — не пассивный процесс, в отличие от гонадной, поскольку синтез эстрогенов незрелыми гонадами играет роль в стимуляции деления первичных зародышевых клеток, т.е. их дифференцировке в оогонии.

Гинекология:

Альгодисменорея
Гиперпролактинемия
Нейрообменно-эндокринный синдром
Болезнь и синдром Иценко-Кушинга
Послеродовой гипопитуитаризм (синдром Шихена)
Синдром стромальной гиперплазии яичников (гипертекоз, текоматоз)
Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула
Синдром гиперторможения гондцотропной функции гипофиза
Синдром гиперстимуляции яичников
Синдром склерополикистозных яичников